골반의 평가 : 촉지(Palpation)

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촉지(Palpation)

 

관찰을 통해 문제가 발견된 경우, 문제점을 보다 구체적이고 정확하게 파악하기 위하여 세밀한 촉지 과정이 필요하다. 이러한 촉지 결과를 근거로 정확한 치료 방법과 절차를 결정할 수 있다. 촉지 과정 동안 검사 부위는 충분히 이완되어 있어야 한다. 촉지 과정이 다소 어렵고 불완전할 수 있기 때문에 많은 연습을 통해 촉지 기술을 익혀야 한다.

허리/엉치관절(요/천 관절, lumbosacral joint)
손바닥을 펴서 반달뼈(월상골, lunate)가 허리뼈 1번 정도에 위치할 수 있도록 척추 가시돌기를 덮는다. 엉치뼈 방향으로 손바닥을 천천히 따라가면서 턱이 걸리는 듯한 부위를 만나게 되는데 이 부위가 허리/엉치관절 부위로 예측이 된다. 이때 천골기저부라 생각되는 부위를 반달뼈 부위를 이용해 두덩뼈 방향으로 누르게 되면 탄성이 없고, 단단한 느낌이 들게 되며, 허리뼈 5번이라 생각 되는 부위를 배꼽 방향으로 누르게 되면 약간의 탄성과 관절이 움직여 지는 느낌이 들게 된다. 이 부위에 부착되는 근육은 뭇갈래근(다열근, multifidus), 척추세움근군(척추기립근군, elector spinae group)이 있다.

허리뼈 5번 가로돌기(요추 5번 가로돌기, lumbar 5 transverse process)
허리뼈 5번 가로돌기는 만지기 힘든 부위이다. 따라서 최대한 힘을 빼고 촉지해야 한다. 허리뼈 5번 가시돌기 옆으로 약 1cm정도 가쪽으로 살짝 누르면서 촉지하여 확인한다. 가로돌기는 단단한 느낌이 들게 되고 속에서 막대기 같은 느낌이 든다. 이 부위에 부착되는 근육은 가로돌기가시근육근(횡돌기근군, transversospinalis group), 뭇갈래근(다열근, multifidus)이 있다.

엉덩뼈 능선(장골능, iliac crest)
환자를 엎드린 자세 또는 앉은자세로 먼저 옆구리를 촉지하여 손가락을 엉덩뼈능선에서 최대한 앞으로 따라가면서 위앞엉덩뼈가시(ASIS)를 찾고, 최대한 뒤쪽을 따라가면서 위뒤엉덩뼈가시(PSIS)를 찾는다. 위앞엉덩뼈가시와 위뒤엉덩뼈가시 사이가 엉덩뼈능선에 해당된다. 이 부위에 부착되는 근육은 넓은등근(광배근, latissimus dorsi), 척추세움근군(척추기립근군, elector spinae group), 허리네모근(요방형근, quadrates lumborum), 배바깥빗근(외복사근, external abdominal oblique), 배속빗근(내복사근, internalabdominal oblique), 배가로근(복횡근, transverses abdominis), 큰볼기근(대둔근, gluteus maximus), 넙다리근막긴장근(대퇴근막장근, tensor fasciae latae)sversospinalis group), 뭇갈래근(다열근, multifidus)이 있다.

엉덩뼈능선꼭대기(장골능 정점, iliac crest top)
먼저 옆구리를 촉지하여 뒤쪽을 따라가다 보면 능선이 약간 올라가는 느낌이 들게 되고 최대로 올라간 부위에서 갑자기 내려가는 느낌이 들게 된다. 이 부위가 엉덩뼈능선 꼭대기에 해당되며 허리 약간 뒤쪽에 위치한다. 이 부위에 부착되는 근육은 척추세움근군(척추기립근군, elector spinae group), 넓은등근(광배근, latissimus dorsi)이 있다.

위뒤엉덩뼈가시(후상장골극, posterior superior iliac spine; PSIS)
위뒤엉덩뼈가시는 엉덩뼈능선의 가장 뒤쪽에 위치하며, 엉치뼈(Sacrum) 바닥의 정중선에서 약 5cm(2인치)되는 지점에 위치한다. 위뒤엉덩뼈가시 부위는 보조개처럼 피부가 오목한 부위가 있어 먼저 눈으로 확인하고, 가볍게 누르면서 촉지하여 확인하면 쉽다. 만약 촉지하기가 힘들다면 콩알뼈(두상골, pisiform)부위로 원을 그리듯 문지르게 되면 쉽게 촉지할 수 있다. 이 부위에 부착되는 근육은 넓은등근(광배근, latissimus dorsi), 큰볼기근(대둔근, gluteus maximus)이 있다.

엉치뼈 가시돌기(천골극돌기, Sacrum spinous process)
위뒤엉덩뼈가시에서 엉치뼈의 정중선을 촉지한다. 엉치뼈가시돌기를 느끼면서 위아래로 촉지한다. 두번째 엉치뼈 가시돌기는 대개 위뒤엉덩뼈가시의 위치에 있다. 이 부위에 부착되는 근육은 넓은등근(광배근, latissimus dorsi), 척추세움근군(척추기립근군, elector spinae group), 가로돌기가시근육근(횡돌기근군, transversospinalis group), 큰볼기근(대둔근, gluteus maximus)이 있다.

엉치엉덩관절(천장관절, sacroiliac; SI joint)
엉치뼈와 엉덩뼈 사이 관절로 위뒤엉덩뼈가시가 있는 곳에 위치하고 있으며, 관절인대와 위뒤엉덩뼈가시의 돌출로 직접 만져지지는 않는다. 이 부위에 부착되는 근육은 궁둥구멍근[(이상근, piriformis) - 앞쪽 엉치뼈에 부착], 엉덩근[(장골근, iliacus) - 앞쪽 엉치뼈에 부착]이 있다.

엉치뼈기저부(천골 기저부, sacral base)
위뒤엉덩뼈가시의 안쪽 부위에서 피부를 밀면서 약 1~2cm 위로 올라가 엉치뼈 부위로 약간 사선이 되게 두덩뼈 방향으로 가볍게 누르면 단단한 부위가 만져지게 되는데 이부위가 엉치뼈 기저부이다. 이 부위또한 관절인대와 근육들이 있어 만지기 힘들다. 이 부위에 부착되는 근육은 넓은등근(광배근, latissimus dorsi), 척추세움근군(척추기립근군, elector spinae group), 가로돌기가시근육근(횡돌기근군, transversospinalis group)이 있다.

 

엉치뼈 뒤아래 가쪽각(천골 외측각, sacral inferior lateral angle; ILA)
양쪽 위뒤엉덩뼈가시를 고정하고, 컴퍼스(compass)를 그리듯 엉치뼈 가시돌기 방향으로 만지게 되면 약간 패인곳을 만나게 되는데 이부위가 엉치뼈 틈새(천골열공, Sacral hiatus)이다. 엉치뼈 틈새에서 가쪽과 약간 아랫쪽에서 촉지하게 되면 엉치뼈 뒤아래가쪽각을 촉지할 수 있다.

엉치뼈 가쪽면(천골 외측면, sacral lateral border)
위뒤엉덩뼈가시와 엉치뼈 뒤아래가쪽각(ILA) 사이에서 가쪽으로 가볍게 촉지하여 단단한 모서리 느낌이 드는 곳을 찾는다. 이 부위에 부착되는 근육은 궁둥구멍근(이상근, piriformis), 위쌍둥이근(상쌍자근, superior gemellus), 속폐쇄근(내폐쇄근, obturator internus), 아래쌍둥이근(하쌍자근, inferior gemellus)이 있다.

 

궁둥뼈결절(좌골결절, ischial tuberosity)
궁둥뼈결절은 볼기주름(엉덩이주름, gluteal fold) 깊은 곳에 위치하고 있으며, 다리 중앙에서 약간 안쪽에 위치하고 있다. 궁둥뼈결절은 아랫면을 가장 쉽게 촉지할 수 있어 손꿈치 또는 엄지를 다리쪽에서 볼기주름 방향으로 따라 올라가면 촉지할 수 있다. 궁둥뼈 결절 윗면을 촉지하기 위해서는 아랫면을 촉진한 후 결절을 따라 위로 올라가며 촉지한다. 이 부위에 부착되는 근육은 큰모음근(대내전근, adductor magnus), 아래 쌍둥이근(하쌍자근, inferior gemellus), 넙다리네모근(대퇴방형근, quadratus femoris), 뒤넙다리근(슬괵근, hamstring)이 있다.

넙다리뼈의 큰돌기(대퇴골 대전자, greater trochanter)

넙다리뼈의 큰돌기는 크기가 4×4cm(1.5×1.5인치) 정도로 크고 엉치뼈 뒤아래가쪽각을 촉지한 뒤 가쪽으로 가면 다리 옆 중앙 부위에서 촉지 된다. 엄지와 검지로 큰돌기를 앞뒤로 잡고 촉지한다. 이때 다리를 안쪽돌림 가쪽돌림을 시켜 보면 대전자의 움직임을 느낄 수 있으므로 좀더 확실하게 촉지 할 수 있다. 이 부위에 부착되는 근육은 궁둥구멍근(이상근, piriformis), 중간볼기근(중둔근, gluteus medius), 작은볼기근(소둔근, gluteus minimus), 위쌍둥이근(상쌍자근, superior gemellus), 속폐쇄근(내폐쇄근, obturator internus), 아래쌍둥이근(하쌍자근, inferior gemellus), 가쪽넓은근(외측광근, vastus lateralis)이 있다.

위앞엉덩뼈가시(전상장골극, anterior superior iliac spine; ASIS)
위앞엉덩뼈가시는 엉덩뼈능선의 가장 앞쪽면에 위치하고 있고, 육안으로 보아도 돌출되어 있다. 만약 촉지하기가 힘들다면 콩알뼈(pisiform)부위로 원을 그리듯 문지르게 되면 쉽게 촉지할 수 있다. 이 부위에 부착되는 근육은 넙다리근막긴장근(대퇴근막장근, tensor fasciae latae; TFL), 넙다리빗근(봉공근, sartorius)이 있다.

두덩뼈(치골, pubic bone)와 두덩뼈결절(치골결절, pubic tubercle)
두덩뼈는 넙다리뼈의 큰돌기 앞면과 정확히 같은 높이에 위치하고 있으며, 앞복부의 가장 아래쪽에 위치한다. 손바닥을 펴서 배를 덮고 아래쪽으로 서서히 복부를 누르면서 두덩뼈가 만져질 때까지 촉지해가면 만질 수 있다. 그런다음 엄지로 두덩뼈 결절을 촉지한다. 이 부위에 부착되는 근육은 배곧은근(복직근, rectus abdominis), 두덩근(치골근, pectineus), 긴모음근(장내전근, adductor longus), 두덩정강근(박근, gracilis), 짧은 모음근(단내진근, adductor brevis)이 있다.

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엉치뼈 촉지 평가(palpation test of sacrum)

 

엉치뼈의 촉지는 엎드린자세에서 시행한다. 촉지를 통해 엉치뼈의 앞끄덕임(nutation), 뒤끄덕임(counter nutation), 편측 앞끄덕임(unilateral nutation), 편측 뒤끄덕임(unilateral counter nutation), 엉치뼈 앞비틀림(FST), 엉치뼈 뒤비틀림(BST)을 평가 할 수 있다.

엉치뼈의 앞끄덕임, 뒤끄덕임(nutation or counter nutation)
엉치뼈의 앞끄덕임과 뒤끄덕임은 엉치뼈기저부(sacral base)와 엉치뼈첨(sacral apex), 그리고 허리뼈 5번을 촉지하여 평가 할 수 있다. 양쪽 엄지를 이용하여 양쪽 엉치뼈기저부를 촉지하여 평가하고, 손바닥을 이용하여 엉치뼈첨을 촉지한다. 그리고 엄지로 허리/엉치 관절을 촉지하여 평가한다. 만약 엉치뼈의 앞끄덕임이 있다면 엉치뼈 2번째 축을 기점으로 엉치뼈 기저부는 앞쪽 아래로 내려오면서 위뒤엉덩뼈가시와의 깊이가 깊어지고, 엉치뼈첨은 뒤로 위로 올라가게 되면서 허리뼈 5번과의 엉치뼈각이 커지게 되며, 허리뼈 5번 가시돌기는 깊어진다. 만약 엉치뼈의 뒤끄덕임이 있다면 엉치뼈 2번째 축을 기점으로 엉치뼈 기저부는 뒤쪽 위로 올라오면서 위뒤엉덩뼈가시와의 깊이는 얕거나 편평해지고, 엉치뼈첨은 앞으로 아래로 내려가게 되면서 편평해진다. 가시돌기는 허리뼈 5번과의 엉치뼈각이 줄어들게 되면서 편평해지거나 튀어 나온다.

엉치뼈의 편측 앞끄덕임, 편측 뒤끄덕임(unilateral nutation or unilateral counter nutation)
엉치뼈의 편측 앞끄덕임과 뒤끄덕임은 엉치뼈 기저부와 엉치뼈 뒤아래가쪽각(ILA), 허리뼈 5번 가로돌기를 촉지 하여 평가 할 수 있다. 양쪽 엄지를 이용하여 양쪽 엉치뼈 기저부와 엉치뼈 뒤아래가쪽각 그리고 허리삐 5번 가로돌기를 차례로 촉지하는데 만약 편측 앞끄덕임이라면 엉치뼈 기저부는 정상쪽 보다 깊고, 엉치뼈 뒤아래가쪽각은 정상쪽 보다 앞쪽에 위치하고 있으며, 허리뼈 5번 가로돌기는 동측이 높을 것이다. 편측 뒤끄덕임이라면 엉치뼈 기저부는 정상쪽 보다 얕거나 편평하며, 엉치뼈 아래쪽각은 정상쪽 보다 뒷쪽에 위치하고 있으며, 허리뼈 5번 가로돌기는 동측이 낮을 것이다.

엉치뼈 앞비틀림, 엉치뼈 뒤비틀림(FST or BST)
엉치뼈의 앞비틀림과 뒤비틀림은 엉치뼈 가쪽면(천골 외측면, sacrum lateral border)과 엉치뼈 기저부, 엉치뼈 뒤아래가쪽각(ILA), 허리뼈 5번 가시돌기(SP)를 촉지하여 평가 할 수 있다. 검사자는 양쪽 엄지를 이용하여 엉치뼈 가쪽면 4점을 촉지해 어떤 모양이 되는지를 보고 어느쪽으로 가쪽굽힘이 있는지 평가한다. 만약 엉치뼈 외측 각 4점을 촉지했을 때 위 두점에 비해 아래 두점이 왼쪽에 있다면 이는 우측 가쪽굽힘(Right Side bending)이 된 것을 의미한다. 다른 방법으로는 엉치뼈 뒤아래가쪽각(ILA) 양쪽을 촉지하여 어느 한쪽이 아래쪽에서 촉지 된다면 그 방향으로 엉치뼈 가쪽굽힙된것을 의미한다. 만약 허리뼈 5번의 위치가 정상이거나 앞굽음(lordosis)이 있는 상태에서 엉치뼈에서 가쪽굽힘이 일어나면, 엉치뼈의 돌림은 반대 방향으로 일어난다. 즉, 엉치뼈 앞비틀림 (FST)을 의미한다. 만약 허리뼈 5번이 뒤굽음(Kyphotic)된 상태에서 엉치뼈의 가쪽굽힘이 일어나면, 엉치뼈의 돌림은 동측으로 일어난다. 엉치뼈 뒤비틀림 (BST)을 의미한다. 편측끄덕임과 비틀림의 차이가 크지 않기 때문에 구분하기 어려운 부분이 있어 주의해야 한다. 편측 앞끄덕임과 뒤끄덕임은 돌림만 있고 가쪽굽힘이 없으며 앞비틀림과 뒤비틀림은 가쪽굽힘이 되어 있는 것이 차이가 있어 가쪽굽힘의 유무를 따져서 구분하여야 한다. 

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엉덩뼈 촉지 평가(palpation test of ilium)

 

엉덩뼈 뒤돌림(장골 후방회전, Ilium posterior rotation)
엉덩뼈 뒤돌림은 양쪽 위뒤엉덩뼈가시(PSIS) 위치와 위앞엉덩뼈가시(ASIS) 위치 비교를 통해 평가된다. 양쪽 위뒤엉덩뼈가시가 엉치뼈 2번 가시돌기 보다 높은지 혹은 낮은지를 비교한다. 만약 뒤돌림이 되어 있다면, 위뒤엉덩뼈가시는 엉치뼈 2번 가시돌기 보다 낮은 위치에서 촉지되며 위앞엉덩뼈가시는 높은 위치에서 촉지된다.

엉덩뼈 앞돌림(장골 전방회전, Ilium anterior rotation)
엉덩뼈 앞돌림은 양쪽 위뒤엉덩뼈가시 위치와 위앞엉덩뼈가시 위치 비교를 통해 평가 된다. 양쪽 위뒤엉덩뼈가시가 엉치뼈 2번 가시돌기 보다 높은지 혹은 낮은지를 비교한다. 만약 앞돌림이 되어 있다면, 위뒤엉덩뼈가시는 엉치뼈 2번 가시돌기보다 높은 위치에서 촉지되며 위앞엉덩뼈가시는 낮은 위치에서 촉지될 것이다.

엉덩뼈 위굽음(장골 상승, ilium up-slip)
엉덩뼈 위굽음은 양쪽 위뒤엉덩뼈가시와 위앞엉덩뼈가시의 위치를 비교하여 평가한다. 위뒤엉덩뼈가시의 위치가 엉치뼈 2번 가시돌기에 대해 위로 올라가 있거나, 엉덩뼈 능선이 허리뼈 4~5번 사이보다 높은 위치에 있으며서 위앞엉덩뼈가시 역시 높다면 이는 엉덩뼈가 위굽음되어 있는 것을 의미한다.

엉덩뼈 아래굽음(장골 하강, iliumdown slip)
엉덩뼈 아래굽음은 양쪽 위뒤엉덩뼈가시와 위앞엉덩뼈가시의 위치를 비교하여 평가한다. 위뒤엉덩뼈가시의 위치가 엉치뼈 2번 가시돌기에 대해 아래로 내려가 있거나 엉덩뼈 능선이 허리뼈 4~5번 사이보다 낮은 위치에 있으면서 위앞엉덩뼈가시 역시 낮게 위치 해있다면 이는 엉덩뼈가 아래굽음되어 있는 것을 의미한다.

엉덩뼈 바깥쪽벌림(장골 벌림, ilium outflare)
엉덩뼈 바깥쪽 벌림의 평가는 양쪽 위뒤엉덩뼈가시와 엉치뼈의 가시돌기(sacral spinous process)사이의 간격과 위앞엉덩뼈가시와 배꼽의 거리를 측정하여 비교하는 것이다. 한쪽의 위뒤엉덩뼈가시와 엉치뼈가시돌기 사이의 간격이 다른 쪽보다 좁다면, 엉덩뼈가 바깥쪽 벌림되어 있는 것이다. 또한 배꼽과 위앞엉덩뼈가시 사이의 간격은 반대쪽 보다 멀어져 있을 것이다. 뒤엉치엉덩인대(후천장인대, posterior sacroiliac ligament)를 촉지 했을 때 거친 느낌과 통증이 있는 것이 특징이며, 엎드려 누운 자세에서 무릎을 90 굽힘시킨 상태에서 엉덩관절 안쪽돌림(hip internal rotation)이 45° 보다 제한된 움직임을 가지고 있다.

엉덩뼈 안쪽모음(장골 모음, ilium inflare)
엉덩뼈 안쪽모음의 평가는 양쪽 위뒤엉덩뼈가시와 엉치뼈의 가시돌기 사이의 간격과 위앞엉덩뼈가시와 배꼽의 거리를 측정하여 비교하는 것이다. 한 쪽의 위뒤엉덩뼈가시와 엉치뼈가시돌기 사이의 간격이 다른쪽 보다 넓다면, 엉덩뼈가 안쪽모음 되어 있는 것이다. 또한 배꼽과 위앞엉덩뼈가시 사이의 간격은 반대쪽 보다 가까워져 있을 것이다. 앞엉치엉덩인대(전천장인대, anterior sacroiliac ligament)를 압박 검사시 제한된 느낌과 통증이 있는 것이 특징이다. 그리고 엎드려 누운자세에서 무릎을 90도 굽힙시킨 상태에서 엉덩관절 가쪽돌림(hip external rotation)이 45도 보다 제한된 움직임을 가지고 있다.

엉덩뼈 열림(장골 분리, iliosacral separation)
엉덩뼈 열림 평가는 양쪽 위뒤엉덩뼈가시와 엉치뼈의 가시돌기 사이의 간격과 배꼽과 위앞엉덩뼈가시 사이의 간격을 측정하여 비교하는 것이다. 한 쪽의 위뒤엉덩뼈가시와 엉치뼈가시돌기 사이의 간격이 다른 쪽보다 넓고 배꼽과 위앞엉덩뼈가시 사이의 간격 역시 멀어져 있다면 엉덩뼈가 열림되어 있는 것을 의미한다.