골반 치료(Therapy of the pelvic), NCR 기법의 전제와 원리

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골반치료

도수치료는 엉치엉덩관절 증후군으로 진단 된 환자에서 통증 및 기능 장애에 효과가 있다고 보고 되었다(Kamali 등, 2013). 골반을 치료하기 위해서는 치료 첫 단계에서 얼음찜질 및 항염증제(icepacks and anti-inflammatory medication)로 염증을 줄이는 것이 필요하며 만약 엉치엉덩관절에 심한 염증이 생길 경우 엉치엉덩 벨트(천장벨트, sacro iliac belt)도 사용할 수 있다. 두 번째 중요한 목표는 근육 치료(muscle therapy), 관절 가동술 (mobilization), 도수치료(manipulation) 또는 운동 요법(exercise therapy)을 사용하여 관절 가동성(improve mobility)을 향상시키는 것이다. 세 번째 엉치엉덩관절에 불안정성이 있다면 안정성 및 통합감각훈련(stability and sensory-motor control)을 높이기 위한 점진적 안정화 교육을 하는 것이 유용하다. 네 번째 자세와 인체 공학(postural and ergon omic)에 대한 교육은 제 손상(reinjury)의 위험을 감소시키기 위해 환자에게 도움이 될 것이다. 이러한 원리들은 신경근(neuromuscular) 회복을 시키기 위한 것이고, 신경근을 회복시키기 위해서는 잘못된 관절의 위치 및 불균형한 근육, 신경 통로를 주동적(Active)이고, 집중적(Coordination)이며, 반복적(Repeat)으로 정확한(Rightness) 부위의 움직임을 회복 시켜 비정상적인 자세 및 유연성, 그리고 신체 기능을 회복시키는 가장 이상적인 방법이라 할 수있다. 특히 허리뼈 및 골반의 안정화 운동을 위해서는 골반에서 척추에 붙어 골반과 척추 사이의 안정화를 제공하기 위한 겉근육(global muscle)의 보상작용 없이 척추 가장 깊은 곳에서 척추에 직접 붙어 있어 몸통의 안정화를 제공하는 속근육(local muscle)의 동시수축(co-contraction)을 해야한다. 그러기 위해서는 인지(awareness)가 필요하며, 효과적인 근육 활성화를 보장하기 위해서는 근육의 정확한 촉지와 관절의 중립 위치가 필요하다.

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NCR 기법의 전제

이러한 배경을 바탕으로 NCR(Neuromuscular Control Resetting)을 정리하였다. 바른위치(Neutral position)에서의 관절 운동과 올바른 근육 활동에 근거한 신경근육 시스템의 통합적인 조절을 통해 최적의 신체 기능이 이루어진다. 이런 모든 조건들이 충족되어 정확하고 유연한 움직임이 일어나는 것을 우리는 신경근 조절(neuromuscular control)이라 한다. 이러한 배경을 바탕으로 NCR 개념에서 가장 중요한 목적은 최적의 신체 기능을 확보하고 신경근 조절 능력을 회복 시키기 위한 방법을 연구하는 것이다. NCR 개념에서는 첫째, 잘못된 관절 위치를 교정하고 올바른 근육 활동을 회복시켜 신경근육 조절을 재설정 하는 과정은 정상적인 움직임 회복에 필수적인 요소이다. 둘째, 일상생활과 상호작용하는 신체 움직임은 최적의 운동조절과 기능적 활동을 통해 완성된다. 이 두 가지 기본적인 전제를 설립하였고, 이를 평가 및 치료 프로토콜을 구성할 때 가장 중요한 핵심 개념으로 설명하고 있다.

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NCR 기법의 원리

NCR 개념에 입각한 치료 방식을 결정하는데 있어서 두 가지 기본 전제는 가장 중요한 기본 요소이다. NCR 개념에서 추구하는 치료 접근방식에서 중요 치료 원리는 다음과 같다.

원리 1. 중립위치에서 근육과 관절의 기능 및 신경근육 조절은 가장 효율적으로 나타난다. 관절이 중립위치에서 기능을 하면, 관절연골에 균일하게 스트레스가 주어져 관절의 상태를 보다 양호하게 유지할 수 있으며, 관절연골에 대한 염증성 변화를 최소화시킬 수 있다(Rothbart, 2013). 또한 관절 손상 혹은 과사용 상해의 가능성은 감소된다. 이러한 관절 상태는 신경근육 조절을 향상시키고 운동 기능을 증진시킬 수 있는 토대가 된다. 즉, 근력과 관절 운동범위를 최적으로 유지하는데 도움이 되며, 관절 운동 동안 에너지 소모는 최소화된다. 중립위치는 근육들이 수축하거나 신장되지 않은 위치이며, 이 위치에서 근력과 근지구력 및 신겅근육 조절 능력은 더욱 커진다. 그러나 비정상적인 관절의 위치로 인해 나타나는 관절 위치의 변형과 다양한 증상들로 인하여 관절이 중립위치에서 유지되지 못하며, 결과적으로 관절 운동의 효율성은 두드러지게 감소된다. 또한 근육 상태는 불균형한 움직임을 유발하여 종종 이차적인 관절 변위 및 적응적 근육 불균형을 일으키는 요인이 된다(Kluding과 Sant os, 2008). 그러므로 일차적으로 관절의 중립위치를 찾아주려는 노력은 관절의 운동성을 제한하는 이차적인 신경근육 조절의 감소와 적응성 근육 변화를 예방하는데 가장 중요한 요소일 것이다.

원리 2. 인체의 움직임은 각 관절의 상호작용(운동사슬, chain reaction)을 통해 발생한다. 정상적인 반사과정은 사슬반응(chain reactions)을 통해 신체의 적응적 자세를 유발하며, 전체적인 근육의 균형 및 운동 기능에 영향을 미친다. 서기 혹은 걷기와 같은 기능적 활동을 수행하는 동안 체중을 지탱하고 있는 다리 관절들의 움직임은 독립적이기보다는 운동사슬로 연결되어 함께 작동한다. 즉, 몸을 지탱하기 위하여 몸통(trunk), 엉덩관절(hip joint), 무릎 관절(knee joint), 발목관절(ankle joint)은 함께 움직이면서 신체의 균형 상태를 유지한다 (Kisner와 Colby, 2007; Neumann, 2010). 그러므로 관절의 구조, 근육의 기능, 기능적 움직임의 상호 조절작용에 대해 이해하여야 문제 부위와 신체의 적응성 변화가 나타났는지 알 수 있다. 운동조절 및 학습 과정 동안 운동 시스템이 신체 내에서 다른 변화들에 대해 적절히 반응하거나 적응하지 못하면 다양한 근골격계의 기능에 문제가 발생한다. 이것은 운동 시스템의 비정상적인 회복을 초래하여 역학적인 상태와 운동반사 활동을 나쁘게 만드는 요인이 된다.

원리 3. 운동 손상 및 기능장애의 해결은 역학적 관계에 기반한 원인 요소의 평가 및 치료에서 시작한다. 운동시스템의 사슬반응과 신체의 연결성 측면을 고려해 보았을 때, 관절의 기능 손상과 근육의 불균형은 신체 여러 부위의 상호 관련성에 의한 영향으로 설명될 수 있다. 관절의 부정렬과 같은 근골격계 손상은 인접한 다른 관절들의 운동성에 영향을 미쳐 다양한 기능장애를 일으킨다. 인체의 운동성은 움직임의 축과 힘의 특성만을 가지고 설명할 수는 없으며, 움직임 면에서 운동 자체의 특성을 충분히 고려하여야 한다. 운동축을 기준으로 한 움직임은 굽힘(굴곡, flexion), 폄(신전, extension), 돌림(회전, rotation), 가쪽굽힘 (측굴, side-bending) 등을 포함한 것이며, 운동면을 기준으로 한 움직임은 앞굽음(전만, lordosis), 뒤굽음(후만, kyphosis), 옆굽음(측만, scoliosis), 뒤틀림(꼬임, torsion), 견인 (distraction), 압박(compression) 등으로 분석된다. 이러한 운동 특성은 신체 전반적인 역학적 상태로부터 큰 영향을 받는다. 관절의 부정렬은 역학적으로 근육들의 길이 및 긴장도 관계(length-tension relationship)를 변화시켜 근육들의 활성도와 운동성에 영향을 미치고 기능 손상을 유발한다(Davies, 2003). 관절의 안정성이 자세의 사슬 운동성에 따라 달라 질 수 있기 때문에(Kantor 등, 2001), 골반 관절들의 부정렬이 있으면 안정성을 유지하기 위하여 다른 신체 분절은 보상 움직임을 생성하게 된다. 이는 평가 및 치료 요소를 결정하는 데 있어서 중요한 고려사항이다.

원리 4. 관절 위치의 부정렬(malalignment)은 수동적 안정성을 감소시켜 관절 운동을 저해하는 일차적인 요인이며, 이차적으로 근육 불균형과 과긴장의 원인이 된다. 관절 주머니와 인대에 위치하고 있는 기계수용기 (mechanoreceptors)의 활동은 관절의 위치 혹은 움직임에 따라 영향 받는다(Wyke, 1967). 또한 관절의 변위로 인해 발생하는 역학적 스트레스와 비정상적인 고유감각 유입은 관절의 주변 조직에 위치하고 있는 유해 수용기(nociceptors)를 자극하여 통증 혹은 불편감을 유발할 수 있으며, 반사적인 근육활동 을 증가시켜 근육의 과긴장을 야기할 수 있다. 결과적으로, 관절 위치의 부정렬은 전반적인 근육 불균형을 초래하는 중요한 원인이 된다. 자세 부정렬은 대개 부동(immobilization), 뻣뻣함 및 긴장, 이완(flaccidity), 팔다리 자세의 다양성 부족으로 인하여 발생하며, 이로 인하여 관절의 위치는 바뀌게 된다. 위치 오류가 있는 관절들의 능동 및 수동 관절 운동범 위는 제한되며, 이는 균형과 보행 능력을 감소시키는 중요한 원인이 된다(Schindler-Iven s등, 2008).

원리 5. 근육 불균형은 움직임 형태를 변화시킴으로써 감각-운동 정보의 인식을 왜곡하고 고유감각 기능을 약화시킨다. 손상된 자세 및 움직임 형태는 반복적으로 좋지 않은 자세와 움직임을 만들고, 이로 인해 전체적인 적응과정을 경험하면서 근육의 길이, 근력, 뻣뻣함이 발생한다. 이에 따라 근육원섬유마디(sarcomere)의 수가 증가하거나 감소하면 근육은 길어지거나 짧아진다. 이는 또 다른 운동 손상을 초래하는 원인이 된다. 자세 결함 및 운동 손상은 일상 활동의 수행 형태를 변화시킨다. 상대적으로 협력근들과 대항근들의 참여 형태가 변화되면서 근육의 적응이 나타나고 이는 움직임 형태에 영향을 미친다. 근육 불균형은 규칙적인 움직임의 다양성 부족뿐만 아니라 신체 활동의 부족으로 나타나며, 이는 반복적인 움직임 손상을 유발한다. 또한 지속적인 자세와 반복적인 움직임은 근육 불균형에 대한 역학적인 원인이 된다. 근육 불균형으로 인한 운동 손상은 움직임 기능을 약화시키고 운동감각을 왜곡시키는 요인이 된다. 고유감각 기능의 약화로 인해 지속적으로 잘못된 위치 및 운동 정보가 중추신경계로 전달되어 반복적으로 코딩되면서, 관절 운동 및 근육 기능에 대한 뇌의 전체적인 인식 지향성이 변하여 관절의 위치 및 운동 오류를 인지하지 못하고 오류 정보를 정상 정보로 학습하게 된다. 즉, 다양한 운동 프로그램의 미리먹임 조절(feed forward)에 대한 보상적인 변화가 발생한다는 것이다.

원리 6. 관절의 안정성의 유지는 관절의 위치 정렬 후 안정근(stabilizers)의 활동 강화를 통해 학습되어야 한다. 관절의 중립위치가 어떻게 이루어지고 왜 이것이 중요한지를 충분히 설명하기 위해서는 근골격계를 지탱하는 근육들의 종류에 대해 보다 잘 알고 있어야 한다. 우리 몸에는 작은 안정근(local stabilizer), 큰 안정근(global stabilizer), 큰 운동근(global mobilizer) 등이 포함되어 있다. 작은 안정근은 심부에서 관절의 축 가까이 위치하고 있으며, 적절한 타이밍과 올바른 위치에서 우리의 뼈를 지탱하고 있다. 이러한 심부 근육들은 관절의 위치 배열을 올바르게 유지하는 역할을 하고 있으며, 그 결과, 보다 근육들이 작용할 때 관절이 중립위치에서 벗어나지 않게 된다. 큰 안정근은 여러 관절을 가로지르는 크고 강한 근육으로, 팔다리와 몸통을 움직이는 기능을 한다. 안정근은 관절을 지지하도록 도우며, 관절이 중립위치에 있을 때 가장 효율적으로 작용한다. 관절의 중립 위치에서 안정근은 최대 수축의 25% 범위에서 수축한다(Staszak, 2010). 안정근을 올바르게 사용하면, 크고 강한 근육들이 과사용되는 것을 피할 수 있다. 큰 근육들의 과사용은 관절 압박을 야기하고 관절의 정렬(alignment)을 나쁘게 만드는 요인이 된다. 그러므로 안정근의 활동을 도울 수 있도록 관절의 중립위치를 유지하는 것은 매우 중요하다.

원리 7. 올바른 정보를 학습하는 것은 정확한 평가와 치료를 통해 가능한 것이며, 치료는 환자 스스로 주동적으로 참여하여 집중적이고 반복적으로 이루어져야 한다. 최적의 기능 수준을 회복하기 위한 평가 및 치료 프로토콜을 설립하기 위하여 물리치료사들은 기능적 활동과 관련된 운동사슬 시스템과 적응성 운동변화 형태를 이해하고 있어야 한다. 이것은 기능 손상의 평가와 치료에 대해 전체적인 관점을 가질 필요가 있다는 것을 의미한다. 다시말해, 기능 손상의 원인을 해결하여야 최적의 치료 효과를 성취할 수 있으므로, 구체적인 원인을 파악하고 이에 적합한 치료방법을 결정하여 적용하는 것이 무엇보다도 중요하다는 것이다. 물리치료사가 기능 장애에 대한 정확한 기전이 무엇인지 알지 못한다면. 치료는 비효과적일 것이며, 종종 환자의 상태는 악화될 것이다. 이러한 측면은 평가와 치료의 정확성에 대한 쟁점을 다루는 것이다. 최적의 신체 기능은 정확한 평가와 정확한 치료를 통해 이루어진다. 평가에서 우선적인 요소는 관절의 수동적 안정성에 문제가 없는지를 판단하는 것이다. 관절의 위치 변화를 의미하는 관절의 부정렬 상태에서는 관절의 안정성이 크게 감소되므로, 이를 보완하기 위하여 근육들을 통한 능동적인 안정성 노력이 증대된다. 그러므로 관절 부정렬에 대한 치료가 우선적으로 이루어져야 한다. 수동 적인 안정성이 확보되면 이를 유지할 수 있도록 능동적 안정성을 증진시켜야 한다. 이러한 수동적 안정성과 능동적 안정성이 자동적으로 원활히 잘 이루어지는 것은 많은 반복과 집중적 훈련을 통해 가능한 것이다. 안정성을 높이려는 노력에서 환자들의 능동적인 참여는 필수적인 요소이다.

원리 8. 운동 기능의 최적화는 기능적 활동 수행을 통해 학습되어야 한다. 기능적인 활동 동안 최적의 신경근육의 조절은 신체에서 나타나는 역학적인 기능, 신경계의 역할, 운동학적 경험, 인지적 관련성, 환경적 요구 등에 따라 달라진다. 이러한 요소들의 영향을 구체적으로 판단하기 위하여 어느 상황에서 어떤 기능적인 과제를 수행하는지를 먼저 생각하여야 한다. 즉, 과제의 속성에 따라 각 요소들의 요구 수준은 차이가 날 수 있기 때문에 최적의 운동조절은 실제 기능적 과제를 훈련하여야만 성공적으로 성취될 수 있다. 예를 들어, 특정 기능적 과제를 수행할 때 필요한 관절의 움직임 범위, 근력 및 근지구력, 신경근육 조절 등의 요소들은 일반적인 상황 혹은 다른 과제를 수행하는 조건에서 효율적으로 개발될 수 없다. 특정 기능적 과제를 수행하는 동안 활성화되는 근육방추(muscle sp indles) 및 골지힘줄기관(Golgi tendon organs)과 같은 고유감각 수용기와 촉각 수용기로부터의 감각되먹임은 운동조절의 회복과정을 이끄는 대뇌 겉질의 재조직화에 중요하게 기여한다. 기능적 활동 동안 관절의 안정성과 운동성에 대한 효율적인 신경근육 조절 능력을 학습하기 위하여 실제 환경과 상황에 적합한 조건에서 직접적인 기능 훈련을 시행하는 것이 무엇보다도 중요하다. 그러므로 운동기능을 향상시키기 위해 시행하는 치료의 최종 단계에서는 반드시 과제 지향적인 기능훈련을 포함하여야 한다.