어깨 병리학에 대한 감별 진단

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우리가 간과하기 쉬운 다른 신체 구조(bodily structures)와 생명 유지 기관(내장)에 관한 지식은 매우 중요하다. 이러한 부위는 환자가 나타내고 있는 증상의 근본적인 원인이 될 수 있는 부분이다(또는 적어도 증상 에 영향을 미침). 이 포스팅은 어깨관절과 상지의 통증을 유발할 수 있는 특정한 병리들에 대해서 상기할 수 있는 역할을 할 것이다. 근골격계에 유발된 통증과 내장   

 

만약, 환자가 서서 팔을 180도로 벌리라는 요청을 듣고, 환자가 움직이는 동안 무언가를(예: 통증, 제 한, 약화) 인지하는 경우, 이 환자에게 기능장애가 있을 가능성이 있으며, 추가적인 검사가 필요하다. 다만, 문제의 환자가 어떠한 표현도 하지 않고 어깨관절을 180도까지 굴곡할 수 있을 뿐만 아니라 어깨관절을 완전 외전할 수 있고, 움직임이 부드러우면서 통증이 없는 경우에는 다음 사항을 고려할 필요가 있다. 이 환자의 어깨관절 복합체에 실제적인 병리학적 문제가 있는가? 견갑상완리듬과 이 동작이 일어날 수 있도록 하는 구조와 관련하여 앞에서 논의한 내용을 기억하는가? 단순하게 팔을 머리 위로 드는 것은 GH, ST, AC, SC 관절의 정확한 상호 작용뿐만 아니라 모든 연부조직과 신경 지배의 통합(integration)이 요구된다. 

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사례 연구

예를들어, 병원에 내원한 50대 초반의 여성이 오른쪽 어깨 윗 부분과 상부 승모근에 통증을 호소하였다. 이러한 통증은 뚜렷한 이유 없이 수개월 동안 지속되었으며, 낮 동안에는 통증을 느끼지 못했지만 밤이 되어 수면을 취하는 동안 잠에서 깰 정도로 오른쪽 어깨가 현저하게 악화되었고, 깨어나 약을 먹어야만 다시 잠에 들 수 있었다. 이 여성은 흉추 중간 부위에서 아래 부위까지 무언가 이상하다고 호소했지만, 어깨 통증이 더 문제라고 말했다. 이 여성에게 편안하게 느낄 수 있는 곳까지 어깨관절을 외전하라고 요청했는데, 예상외로 완전 가동 범위까지 쉽게 도달할 수 있었다. 환자에게 어깨관절을 굴곡하라고 말을 했을 때도 마찬가지로 아무런 문제없이 180도인 완전 운동 범위에 도달할 수 있었다. 이 여성이 어깨관절의 외전과 굴곡의 가동 범위에 문제가 없기 때문에, 어깨 복합체 부위(region of shoulder complex)에 직접적으로 관련된 근골격계 문제가 아닐 수 있다고 생각했다. 이 부분에서 우리는 '감별진단'을 해야만 한다. 하지만 우리가 환자에게 '당신이 배변을 위해 화장실에 갔을 때, 대변이 바닥에 가라앉지 않고 표면에 떠 있다고 느낀적 있습니까?' 라고 질문을 한다면 조금 많이 이상하게 들릴 수 있을 것이다. 그렇지만 이 질문은 무엇을 위한 것일까? 이 질문은 바로 물리치료에서 근골격계 통증에 대한 감별진단을 위한 하나의 질문이다. 4F라는 것이 있다. 이것은 여성(Female), 백인(Fair), 과체중(Fat), 사십대(Forty)의 앞 글자를 땄다. 오른쪽 어깨 통증으로 당신의 병원에 온 환자가 4가지 F의 기준에 맞는 경우, 담낭이 오른쪽 어깨에 위치한 통증의 근본 원인이 될 수 있음을 고려해야할 필요가 있다.

 

담낭에서 발생하는 일반적인 병리에는 담낭(담낭염)과 담석(담석증)의 염증이 있다. 어떻게 담낭이라는 기관이 오른쪽 어깨 통증을 유발하는가? 하나의 과정은 발생학과 관련이 있으며, 당신이 임산부의 자궁에서 자라는 태아일 때, 담낭은 처음에 오른쪽 어깨 근처에서 기원되며, 성장함에 따라 담낭은 자연적으로 신체의 오른쪽 하부 늑골 아래에 있는 안정 위치(resting position)로 내려가게 된다. 이는 담낭에 염증이 있거나 심지어 담석을 가지고 있다면, 어떤 방식으로든 담낭은 태아일 때 당신안에 생성되었을 때의 원래 위치를 기억하고 그 결과 오른쪽 어깨에 통증을 유발할 수 있는 것이다. 두 번째 과정은, 횡격신경(phrenic nerve)이라 불리는 신경의 근접성과 담낭과의 관계이 다. 횡격신경은 횡격막의 호흡 근육의 핵심 구성 요소 를 지배한다[내장기가 아닌 근건구조(musculotendinous structure)]. 이 신경은 C3, C4, CS에서 비롯되고 C3, C4, C5에는 횡격막을 유지할 수 있는 기능이 있다. 이러한 부분은 척수 외상과 관련이 있으며, CS 수준 이하 로 척수가 손상되었다면, 도움을 받지 않고 숨을 쉴 수 있어야 한다. 그러나 이 수준 이상으로 척수가 손상되 었다면 인공적인 호흡을 해야 할 것이다. 그러나, 횡격막의 말초 부분은 아래 6개의 늑간 신경들에 의해 지배 되고, 이 부분에 의해서는 어깨관절 복합체에 전이통을 발생시키지 않는다.

 

만약 담낭에 염증이 있다면 횡격막과 횡격신경은 근접하여 위치하기 때문에 신경계를 흥분시키는 자극이 있으면, 이러한 자극의 신호가 경추의 C3~5 수준에 위치한 신경의 기시부로 다시 전달된다. 신경학적 피부분절(neurologicaldermatomes)의 지도를 보면, C3~5가 실제로 상지의 영역, 특히 어깨 부위의 영역을 덮고 있음을 알 수 있다. 횡경막에서 전이된 통증은 전형적으로 견갑골의 상각(superior angle) 근처, 견갑상와(suprascapular fossa) 부위에서 느껴지고, 심지어 상부 승모근을 따라 느껴지며, 환자가 기침, 재채기 또는 심호흡을 할 때 악화될 수 있다. 저자가 말하고자 하는 바는 담낭에 병리학적 문제가 있는 경우 통증 신호가 다시 경추로 전달되고 감각 입력이 말초 신경과 그 다음 피부분절로 전달되기 때문에 오른쪽 어깨 통증이 발생할 가능성이 증가한다는 것이다.

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결론(Conclusion)

위의 예시에 나온 환자에 관해서 치료사는 중부-하부 흉추의 불편감과 우측 어깨관절 통증을 유발하는 원인이 담낭이라고 생각 할 수 있어야 한다. 따라서, 치료사는 환자에게 기름기가 많은 음식 등을 분해 하는 측면에서 담낭의 기능에 대해 설명하고 이 장기가 제대로 작동하지 않으면 대변이 뜨는 경향이 있음을 설명할 수 있을 것이며 또한 담낭이 어떻게 횡격신경을 통해 오른쪽 어깨에 통증을 일으켰는지 해부학 서적과 도표를 통해 설명 할 수도 있을 것이다. 그리고 한 가지 특수검사를 진행 할 수 있는데 '머피 징후' 검사로 우측 하복부의 늑골연(costal margin) 아래에 촉진되는(특히 환자가 호흡을 들이마실 때) 작은 공간에 반동압통(rebound tenderness)을 유발 해 볼수 있다. 이것은 특히 복부 왼쪽에서 동일한 절차를 수행 했음에도 통증이 없다면 담낭의 염증에 대한 양성 징후 이다. 이러한 유형의 질환은 장기(내장)가 신체의(somatic) 체세포(신체) 부위(soma region)에 나타나는 통증의 근본 원인이 되기 때문에 내장체성 기능장애(visceralsomatic dysfunction)라고 하고, 이 환자의 경우는 우측 어깨관절에 통증이 나타났을 뿐이다. 또다른 담낭의 병리와 관련하여 말하자면 환자는 지방이 많은 음식을 먹은 후 메스꺼움과 구토뿐만 아니라 상부 우측에 복통이 나타날 수 있으며, 황달과 미열(low-grade fever) 그리고 체중의 감소를 동반할 수도 있다.