임상적 배경
무릎관절의 건강과 기능의 보존에 대한 반월상 연골판의 중요성은 충분히 확립되어 있다. 반월상 연골판이 수행하는 기능의 대부분은 무릎관절 연골 보호와 관련이 있다. 연골판은 대퇴골과 경골의 접촉면을 증가시킴으로써 관절면에 작용하는 단위 면적당 부하를 감소시킨다. 하지만, 반월상 연골 전절제술(total menisectomy)의 결과로 관절 접촉면적은 50% 감소한다. 반월상연골판은 중심부의 압박부하(compressive load)를 변연부(periphery)로 전달하여 관절 연골에 작용하는 접촉 압력을 더욱 감소시킨다. 무릎관절 완전 신전 시 무릎관절 압박부하의 50%는 반월상 연골판을 통해 전달되며, 무릎관절 90도 굴곡 시에는 압박부하의 85%가 연골판을 통해 전달된다. 반월상 연골판 절제술(menisectomy) 후 무릎관절의 충격 흡수 허용 범위는 20%까지 감소된다. 반월상 연골판 부분 절제술(partial menisectomy)은 반월상 연골판 전절제술(total menisectomy)보다 이환율(morbidity)은 낮다. 연구에 의하면, 평균 추적 관찰 12년 동안 반월상 연골판 부분 절제술을 받은 환자의 88% 에서 2mm 이하의 관절 간격 좁아짐이 있었으며 환자들 중 88~95%가 주관적으로 양호한 ~ 훌륭한(good to excellent)' 결과를 보고하였다. 반월상 연골판 부분 절제술 후 재수술(repeat surgery)은 흔하지 않다. 내측 반월상연골판 전절제술 이후 발생하는 관절의 퇴행성 변화는 알려져 있지만, 내측 반월상 연골판 부분 절제술 이후의 퇴행성 변화는 드물게 보고된다.
반월상연골판의 움직임
외측 반월상 연골판이 내측 반월상 연골판에 비하여 과운동성(greater mobility)을 보인다. 반월상 연골판 각각에서는 전각(anterior horn)이 후각(posterior horn)에 비하여 과운동성을 보인다. 내측 연골판 후각은 운동성이 작아서(reduced mobility) 후각 부위에 부하가 더 크게 작용하며, 손상에 더 취약하다. 이것은 연골판 파열이 내측 반월상 연골판의 후각에서 더 많이 발생하는 것을 설명해 준다. 반월상 연골판에 가해지는 부하가 방사상 파열(radial tear)의 문제를 야기할 가능성이 있다고 제시되어 왔지만, 체중부하 자체는 반월상 연골판의 움직임에 별다른 변화를 초래하지 않는다고 알려져 왔다. 반월상 연골판의 전후 위치 변화는 무릎 관절가동범위의 증가에 따라 특히 회전이 증가하거나 굴곡이 60도 이상으로 증가할 때, 상당한 변화가 나타난다. 임상적으로 관절경 재검사(second-look arthroscopy)에서 무릎관절 신전은 후각의 반월상 연골판 파열을 정복된 상태로 유지시키고 무릎관절 굴곡은 파열되었던 부위를 전위 (displacement)시키는 양상을 보인다.
반월상연골판의 치유
1936년 King이 최초로 변연부(peripheral)의 혈액 공급과의 연 결이 반월상 연골판 치유에 매우 중요한 역할을 한다고 주장하였다. 1982년 Aronczky와 Warren은 반월상 연골판의 미세혈관 구조에 대해 기술하였다. 이에 따르면 소아에서는 변연부의 혈관이 전층에 걸쳐서 분포하지만 나이 증가에 따라 혈관의 분포(penetration)가 감소한다. 성인에서는 혈관 공급이 변연부의 바깥쪽(outer) 6mm 정도까지만 또는 반월상 연골판 폭의 약 1/3 정도까지 제한되어 있 다(그림 55-2). 반월상 연골판의 치유 능력은 혈관이 있는 영역에서 최대로 나타난다. 열상(tear)이 혈관이 분포한 주변부에서 멀어지는 지역에 생길수록 치유 능력은 급격히 떨어진다.
또한 반월상 연골판의 치유는 열상 형태(patterns of tear)에 영 향을 받는다(그림 55-3), 세로 열상(longitudinal tears)이 방사상 열 상(radial tear)보다 치유능력이 우수하며 단순 파열이 복합 파열보 다 치유가 더 잘 된다. 또한 외상성 파열이 퇴행성 파열보다, 급성 파 열이 만성 파열보다 높은 치유 능력을 보인다. 그림 55-4는 양동이 손 잡이 모양(bucket handle)의 반월상 연골판 열상이 발생했을 때 분 리된 양동이 손잡이 모양이 관절 중앙으로 전위되면 무릎관절 잠김 현상(locking: 완전히 바로 펴지 못함)이 생기는 상황을 보여준다.
재활 중 고려사항
체중부하 및 운동
체중부하는 반월상 연골판의 전위 양상에 별 영향이 없으며 세로 파열에서는 오히려 파열면의 근접(approximating)에 유리할 수 있으나, 방사상 파열에서는 오히려 전위력(displacing force)이 가해질 수 있다. 일부 연구에서 부동화(immobilization) 이후 반월상 연골판의 위축과 콜라겐 섬유 구성의 감소가 나타나는 것을 관찰하여 조기 운동(early motion)의 장점을 확인하였다. 60도 이하의 무릎 굴곡은 반월상 연골판 전위에 미치는 영향이 미미하지만, 60도 이상의 굴곡은 반월상 연골판을 후방으로 전위시킨다. 이것은 치유중인 연골판에 유해한 스트레스로 작용할 수 있다. 또한 무릎관절 굴곡 각도가 증가함에 따라 반월상 연골판에 가해지는 압박부하도 증가한다. 이와 같은 이유로 체중부하와 무릎 굴곡 각도의 증가의 조합은 재활치료 프로그램 과정에서 조심스럽게 균형을 맞춰야 한다.
축성(axial) 하지 정렬
내반 부정렬(varus malalignment)은 반월상 연골에 가해지는 스트레스를 증가시키는 것과 함께 무릎관절 내측 구획에 과부하를 가하는 경향이 있으며, 외반 부정렬(valgus malalignment)은 무릎관절 외측 구획과 외측 반월상연골판에 같은 효과를 나타낸다. 이와 같이 증가된 스트레스는 봉합 이후 반월상 연골판의 치유를 방해 할 수 있다. 비정상적인 하지 정렬이 있는 경우에 퇴행성 반월상 연골판 열상이 더 많이 발생하는 경향이 있으며, 이는 근본적으로 치유 능력을 더욱 불량하게 하는 것으로 제시되고 있다. 탈부하 보조기("unloader" brace)는 아직 과학적으로 입증된 바는 없으나 치유 중인 반월상 연골판을 보호하는데 도움을 주기 위하여 권고되어 왔다.
반월상연골판 부분 절제술 후 재활
치유되는 동안 해부학적으로 특별히 보호되어야 할 구조물이 없기 때문에 재활치료는 보다 적극적으로 진행해도 된다. 재활의 목표는 통증과 부기의 조기 조절, 즉각적인 체중부하, 완전한 관절가동범위의 확보와 유지 그리고 대퇴사두근의 근력을 회복하는 것이다.
반월상연골판 봉합술 후 재활
최근 연구 결과들은 전방십자인대 재건술과 반월상 연골판 봉합술을 함께 시행한 경우 수정하지 않은 가속화된 전방십자인대 재활 프로토콜 사용을 지지하고 있다. 치유 능력의 가능성이 적은 파열의 경우(백색-백색 지역의 파열, 방사상 파열, 복합 파열 등)는 수술 후 첫 4주간 체중부하를 제한하고 무릎관절 굴곡을 60도 이하로 제한하는 것이 봉합 부위 보호와 치유 능력을 더욱 향상시키는 것으로 제시되고 있다. 하지만, 아직 보고된 구체적인 연구 결과는 발견할 수 없었다. 반월상연골판 봉합술만 단독으로 시행한 이후 재활 지침에 대해서는 의견이 분분하다. 전방십자인대 재건술과 병행한 경우에 비하여 치유 환경이 분명히 더 좋지 않지만, 반월상 연골판 봉합술 단독 시행 후 가속화된 재활 프로토콜을 시행한 경우 좋은 결과를 얻을 수 있다.
관절경하 내측 혹은 외측 반월상연골판 부분절제술 후 재활 프로토콜
1단계 급성기
목표는 염증 반응과 부기의 감소, 근력과 지구력 회복, 강화, 관절가동범위(ROM) 회복, 통증없는 전범위 관절운동 복구, 대퇴사두근 활동 재건이며, 1~3일 기간동안 냉치료, 대퇴사두근 운동, 하지직거상 운동, 대퇴사두근에 대한 전기자극치료, 고관절 내전 외전 운동, 무릎관절 신전 운동, 30도 미니스쿼트, 능동적 보조 관절가동범위 스트레칭, 무릎관절의 완전한 신전 강조(굴곡은 견딜 수 있는 범위까지), 견딜 수 있는 범위까지 체중부하(양쪽 목발 사용), 가벼운 압박 붕대를 적용한다. 4~7일 사이에는 대퇴사두근에 대한 전기자극치료, 대퇴사두근 세트 운동, 무릎관절 신전 90~40도, 하지직거상 운동, 고관절 내전 외전 운동, 냉치료, 30도 미니스쿼트, 균형잡기/고유감각훈련, 능동적 보조 및 수동적 관절가동범위, 관절가동범위 0~115도(최소), 스트레칭(햄스트링근, 장딴지근, 대퇴사두근), 견딜 수 있는 범위까지 체중부하(목발 1개 사용), 압박 붕대나 보조기의 지속적인 착용, 높은 전압의 전기(Galvanic) 자극/냉치료를 적용한다. 7~10일의 기간에는 상기 운동 지속, 레그프레스(가벼운 무게), 토우레이즈(toe raises), 햄스트링컬, 자전거(관절가동범위 0~100도에서 부기 없을 때, 전범위 회전이 가능할 때)
2단계
목표는 근력과 지구력 회복/강화, 통증없는 전범위 관절운동 복구, 기능적 활동으로의 점진적 복귀이며, 10~17일 기간동안 움직임과 지구력을 위한 자전거 타기, 외측런지, 전방런지, 절반 스쿼트, 레그프레스, 측방 계단오르기, 무릎관절 신전 90~40도, 햄스트링 굴곡, 고관절 외전/내전, 고관절 굴곡/신전, 토우레이즈(toe raises), 고유감각훈련 및 균형훈련, 스트레칭, 능동-보조, 수동 관절가동범위 운동(필요한 경우), 타원형 스테퍼(Elliptical trainer)를 적욜 할 수 있다. 17일~4주 기간에는 상기의 운동을 지속하면서, 수중 프로그램(깊은 물에서 달리기, 다리 운동), 활동 중에 압박 보조기도 적용 할 수 있다.
3단계 적극적 활동기(4~7주)
먼저, 2단계에서 3단계로 진행하기 위한 기준을 살펴보면 전범위 통증없는 관절가동범위, 통증/압통 소실, 등속성 운동검사 통과, 임상적 검사 통과(최소한의 삼출액)가 있다. 3단계에서 목표는 근력과 지구력 향상, 완전한 관절가동범위 유지, 스포츠/기능적 활동으로 복귀이다. 3단계 실시 가능 운동은 닫힌역학사슬운동 강조 지속, 플라이오메트릭 운동 시작, 달리기 운동 시작과 민첩성 훈련이 있다.
반월상연골판 봉합술 후의 가속화 재활 프로토콜
1단계: 0~2주
목표는 완전한 운동, 삼출액 없는 상태, 완전한 체중부하이다. 이 때 체중부하는 견딜 수 있을 만큼이다. 1단계에서의 치료는 견딜 수 있을 만큼의 관절가동범위(0~90도) 확보와 냉치료, 필요한 경우 전기자극치료, 등장성 대퇴사두근 운동, 하지직거상 운동이다.
2단계: 2~4주
1단계에서 2단계로 진행하기 위한 기준에는 완전한 운동과 삼출액 없음, 완전한 체중부하가 있다. 2단계의 목표는 대퇴사두근 근력 향상, 정상적인 보행이며, 2단계 운동치료는 닫힌역학적사슬저항 운동 0~90도, 견딜 수 있을 만큼 자전거 타기나 수영하기, 초기 기능적 훈련이다.
3단계: 4~8주
2단계에서 3단계로 진행하기 위한 기준은 정상 보행 회복과 전문 기능 훈련을 위한 충분한 근력과 고유감각 회복이다. 3단계의 목표는 건측 대비 85% 이상의 근력과 기능검사결과, 물리치료를 중지하고 전체 활동 가능이며 이 시기에 운동치료는 필요한 만큼 근력 활동, 스포츠 관련 기능적 진행, 전문 기능 훈련이 있다.
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