손의 골절과 탈구 : 중수골절, 지절골골절, 근위지절간관절 손상, 재활 프로토콜

---

중수골절

• 중수는 보통 혈류공급이 좋고, 6주 내에 빠르게 회복된다.
• 골간 근육의 바닥 쪽 당김의 결과 중수골목 호은 중수골체부의 골질에서 뼈는 골절꼭지와 등 쪽으로 바로 이긋나는 경향이 있다(원위부 파편은 바닥 쪽).
• 중수골 골절에서 고러되이야 할 가장 중요한 재활은 중수지관절의 굴곡 보존과 신지근 미끄럼의 유지이다.

치환되지 않은 중수의 골절은 안정성 손상이고 기능적 위치(30 ~ 60도 신전된 손목, 70도 굴곡된 중수지관절, 0 ~ 10도 굴곡된 지절골관절)에서 전후부목의 적용으로 치료된다. 이 위치에서 손목과 손의 중요한 인대들은 구축을 예방하기 위해 최고의 긴장상태로 유지된다. 하지만 권투선수 골절은 중수 골절 시 부목하는 원칙에서 예외이다.

 

초기 근위부와 원위지절간관절 운동을 허용하는 것은 필수적이다. 운동은 건들과 주번의 골절 사이의 유착을 예방하고 부종을 조절한다.

---

손의 지절골 골절

• 내재근육의 지지가 부족한 지절골의 골절은 중수골 골절보다 불안정하며, 손가락의 긴 건의 긴장으로 인해 해로운 영향을 받는다.
• 
  중지절골로 들어가는 표재지굴근의 당김으로 인해 중지굴근의 근위부 골절은 골절 끝부분이 배측으로 꺽이고, 원위부 골절은 장측으로 꺽인다. 초기에 전위된 골절에 변형된 건이 가하는 힘 때문에 정복 후에 정복된 상태로 남기 힘들며, 보통 수술적 고정술이 요구된다.
• 만일 지절골 고정이 4주 이상 지속되면 운동성 회복은 66%로 떨어진다.
• 운동을 1일 ~ 21일 사이에 시작했을 때는 장기적인 손가락 관절 가동범위에 차이가 없었다. 그러나 운동을 21일 이후에 시작했을 때는 유의한 운동성 감소를 보였다.

지절골의 복합골절, 특히 두꺼운 피질과 골간 부분을 포함하는 복합 골절은 치유가 늦어 6주 이상 고정술이 요구되기도 한다.

 

---

근위지절간관절 손상

근위지절간관절의 탈구나 골절-탈구는 세 가지 종류로 구분된다. : 측면, 손바닥측(회전하는), 그리고 배측. 각각은 서로 다른 손상 기전에 의한 결과이며 각각의 경우에서 관련된 특정한 부작용을 낳는다. 근위지절간관절 손상의 치료는 손상의 안정성에 의해 결정된다. 안정성 손상은 손상된 손가락을 주변의 손상되지 않은 손가락과 짝 테이핑을 하여 치료한다. 불안정성 손상은 중지골의 관절 내 골절과 종종 관련되어 있다. 그러나 손바닥 쪽의 매우 경미한 골절 조차도 배측의 중지골 탈구와 관련될 수 있으며 불안정성일 수 있다. 이런 골절은 투시 조영하에 근위지절간관절(몸쪽손가락뼈사이관절)을 단계적으로 굴곡시키면서 정확하게 정복하는 시점에 가장 잘 확인된다.

불안정 손상은 우선 손가락을 안정적으로 탈구가 정복되는 위치로 투시조영을 통해 확인한 후 고정하여 배측 신전차단 부목을 하는 방법으로 보통 치료된다. 부목과 손가락의 신전을 1주 간격으로 점진적으로 증가시켜 4주까지 시행하거나 완전한 관절의 신전이 이루어질 때까지로 한다. 짝 테이핑은 스포츠 참여를 하는 약 3개월 동안 계속된다. 만약 관절 탈구의 정복이 이루어질 수 없는 경우 수술적 치료가 반드시 이루어져야 한다. 초기 부종 관리와 초기의 능동적 또는 수동적 관절가동범위(신전 제한 부목의 허용범위 내에 국한된)는 상처 유착의 최소화와 구축형성을 막기 위한 최고의 방법이다.

 

손바닥 쪽 근위지절간관절 탈구는 손등 쪽 탈구보다 훨씬 적으며, 주변의 측부 띠들의 걸림 때문에 종종 비관혈적 기술로 정복하기가 힘들다. 만약 적절하게 치료받지 못한다면 이런 손상들은 단춧구멍 기형(근위지절간관절 굴곡과 원위지절간관절 신전 구축이 동반된)을 야기할 수 있다. 대게 관절은 비관혈적 또는 관혈적 정복 후에 안정적이다. 그러나 고정된 근위지절간관절 신전 부목은 중심부 조각의 치유를 위해 6주동안 추천된다.

 

중지의 배측 가장자리에 연관된 박리 골절은 중심부 조각의 삽입때 발생한다. 이들 골절은 비관혈적 기술로 치료될 수도 있다. 그러나 손가락이 신전되어 부목고정상태로 조각이 2mm 이상 근위부로 전위되었다면 조각의 관혈적 정복과 내고정의 적응증이 된다. 근위지절골관절의 배측 골절-탈구는 손바닥 쪽 탈구보다 훨씬 더 흔하다. 관절 표면의 50% 이하가 연관된다면 이들 손상들은 대개 비관혈적 정복과 보호적 부목 후에 안정적이다. 관절 표면의 40% 이상 연관된 배측 골절-탈구는 심지어 굴곡 상태의 손가락조차도 불안정할 수 있으며. 수술적 치료가 필요하게 된다. Eaton 손바닥 쪽 판 전위봉합술은 가장 흔하게 사용되는 수술이다. 골절 조각들은 절제되고 장측 판은 중지골의 남은 부분으로 전진된다. 여기서 핵심은 양측 측부인대를 자르고, 장측판을 최대한 넓게 유지시키기 위해 견인봉합술의 잘린면을 중지골을 통해 최대한 멀리 떨어지도록 위치시키는 것이다. 근위지절골관절은 대개 30도 굴곡된 상태로 쐐기 고정된다.
이리한 골절 패턴을 치료하기 위한 다른 방법들도 있는데, 반 갈고리뼈 관절성형술, 동적 당김 외고정, 경피적 고정, 개방정복술과 바닥 쪽 고정, 원형 와이어링, 그리고 동적 당김 고정 방법 등은 여러 옵션 중 하나이다. 다양한 수술적 옵션들은 한 가지 이상의 툴을 가지고 있이야 한다. 연관된 골절이 없는 근위절간(PIP)관절의 배측 탈구는 대개 비관혈적 정복 후에 안정적이다. 안정성은 손가락 마취하에 정복 후에 시험되고 관절이 안정적이라 믿어지면 3~6주 동안 짝 테이핑을 감고 조기 능동적 관절가동범위 운동과 부종 조절이 필요하다. 만약 불안정성이 관절의 수동적 신전으로 인해 나타난다면 골절-탈구에서 사용된 것과 유사한 DBS가 사용되어야 한다.

---

재활 프로토콜

장측 근위부지간관절 탈구 또는 박리 골절 후 재활 프로토콜

비개방적 정복술 후

- 근위지절간관절을 중립위치로 유지한 채 신전 고랑이 있는 부목을 제작 및 지속적으로 착용한다.- 환자는 하루에 약 6회씩 중수지관절과 원위지절간관절의 능동적, 수동적 관절 가동범위 운동을 시행한다.- 근위지절간관절 운동은 6주 동안 허용하지 않는다.- 6주에 능동적 관절가동범위 운동을 시작하고 2주 동안의 간헐적 주간 부목과 지속적 야간 부목을 병행한다.

 

개방적 정복과 내고정술 후 

- 관절을 통과하는 핀은 상처치유 후 2 ~ 4주 사이에 제거한다.- 신전 고랑이 있는 부목은 총 6주 동안 지속적으로 착용- 나머지 부분은 비관혈적 정복 후의 프로토콜과 비숫하게 진행한다.

 

근위지절간관절의 배측 골절-탈구 후 재활 프로토콜

- 손상이 비관혈적 정복 후 안정적이라 믿어지면 배측 제한 부목을 근위지절간관절 30도 굴곡 상태에서 적용한다. 완전한 굴곡은 허용하지만 신전의 마지막 30도를 제한한다.- 3주 후부터 배측 제한 부목을 1주 간격으로 10도 정도씩 근위지절간관절 신전을 증가시키며 조절한다.- 부목은 6주까지 중립위치에 있어야 하고 이후에 중단한다.- 능동적 관절가동범위 프로그램을 시작하고, 필요하다면 동적 신전 부목을 착용한다.- 점진적인 강화훈련을 6주에 시작한다.

 

관절면의 40% 이상이 침범된 근위지절간관절의 배측 골절-탈구 후 재활 프로토콜

- 수술 후 3주에 근위지절간관절의 핀은 제거하고 근위지절간관절 30도 굴곡 상태로 배측 제한 부목을 제작 및 착용한다.- 배측 제한 부목 내에서 능동적, 능동적 보조 관절가동범위 운동을 시작한다.- 5주에 배측 제한 부목을 제거하고 능동적, 수동적 신전 운동을 지속한다.- 6주에 완전한 수동적 신전이 회복되지 않았으면 동적 신전 부목이 필요할 수 있다.